Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий




НазваниеКардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий
страница1/5
Дата конвертации18.10.2016
Размер1,08 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый

клинический вариант неклассифицируемых

кардиомиопатий

Сенаторова А.С., Стенковая И.А., Страшок А.И.*, Хаин М.А.*, Вергелис Н.В.*

Харьковский национальный медицинский университет, Областная детская клиническая больница*, г. Харьков.

Стресс-индуцированная кардиомиопатия, более из­вестная в мировой литературе как кардиомиопатия (КМП) такоцубо, представляет собой транзиторную дисфункцию левого желудочка, имитирующую острый ко­ронарный синдром, инфаркт миокарда с элевацией сегмента SТ без поражения коронар­ных артерий и возникающую, как правило, на фоне острого эмоционального или физического стресса.

Термин «такоцубо» впервые был введен японскими учеными Н.Sато и соавт. в 1990 году, так как при проведении больным с клиникой острого коронарного синдрома ангиографии левый желудочек по форме был похож на «керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов в море». Максимальное число наблюдений КМП такоцубо (88 пациентов) представлено K.Tsushikashi et al. [1, 2] и относится к женщинам в постменопаузе без признаков ишемической болезни сердца. В европейской популяции первое описание КМП такоцубо у 13 пациентов сделано W.J.Desmet et al. (Бельгия, 2003) [3]. Имеются также единичные публикации о КМП такоцубо у подростков [4] и двухлетней девочки [5]. В отечественной литературе КМП такоцубо у детей не описана, что, скорее всего, свидетельствует о неосведомленности врачей, чем об истинной ее распространенности. По данным японских исследователей у 1,7-2,2% пациентов, которые поступали с коронарным синдро­мом, впоследствии была диагностирована стресс-индуцированная КМП [6].

На данный момент в современной кардиологической науке используется ряд синонимов КМП такоцубо: стресс-индуцированная КМП, ампулоподобная КМП, синдром транзиторного расширения вер­хушки левого желудочка (ЛЖ), нейрогенный инфаркт, катехоламиновая КМП, Broken heart син­дром, КМП напряжения.

В 2006 г. была опубликована новая классификация КМП Американской ассоциации сердца, которая основана на разделении по «причинно-следственному» принципу: выделены первичные и вторичные КМП.

I. Первичные КМП: изолированное (или превалирующее) повреждение миокарда.

К ним относятся:

1) Генетические: гипертрофическая КМП; аритмогенная дисплазия левого желудочка; некомпактный миокард левого желудочка; нарушения депонирования гликогена; дефекты проведения; митохондриальные миопатии; нарушения ионных каналов (синдром удлиненного интервала Q-T ; синдром Бругада; синдром укороченного интервала Q-T; синдром Ленегре; катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия; синдром необъяснимой внезапной ночной смерти);

2) Смешанные: дилатационная КМП и рестриктивная КМП;

3) Приобретенные: воспалительная (миокардит); стресс-индуцированная (takоtsubo); перипартальная; тахикардие-индуцированная; у детей, рожденных матерями с инсулинзависимым сахарным диабетом.

II. Вторичные КМП: миокардиальное повреждение является частью генерализованных системных (мультиорганных) заболеваний [7].

Этиология. Этиологическим фактором КМП такоцубо является физический или эмоцио­нальный стресс. По данным клинических наблюдений КМП также могут предшествовать травмы, острые неврологические заболевания, ургентные состояния, хирургические процедуры, инвазивные вмешательства, гиперергическая реакция (бронхиальная астма), пре­кращение употребления алкоголя, отмена опиатов, беременность, прием некоторых антибиотиков (левофлоксацин) [8, 9]. Существует гипотеза о наследственной предрасположенности к возникновению КМП такоцубо [10] и ее взаимосвязи с анатомическими особенностями левой передней нисходящей коронарной артерии, спазм которой может приводить к дисфункции соответствующих отделов ЛЖ, т.к. удлиненная артерия участвует в кровоснабжении не только передней стенки, но и верхушки с переходом на нижний отдел ЛЖ [11, 12].

Еще одним патогенетическим вариантом развития заболевания рассматривается воспалительный процесс в миокарде [13]. Гистологическая картина миокардита — фокальный миоцитолиз, участки инфильтрации моноцитами и интерстициальный фиброз [14, 15]. Имеются данные о связи КМП такоцубо с S-образным строением межжелудочковой перегородки, обструкцией выходного тракта ЛЖ и меньшим объемом ЛЖ [16].

Патогенез. На данный момент патогенетические основы возникновения КМП такоцубо не изучены. Существует несколько возможных теорий патогенеза КМП такоцубо: увеличенная симпатоадреналовая активность, катехоламин-индуцированный множественный коронароспазм, коронарная микроваскулярная дисфункция, прямое кардиотоксическое действие катехоламинов и катехоламиновое оглушение (станнирование) миокарда [17]. Ряд исследователей считают, что КМП такоцубо представляет собой абортивную (прерванную) форму острого инфаркта миокарда [18].

Обобщая различные патогенетические теории КМП такоцубо, можно заключить, что в основе ее развития лежит прямое воздействие высоких концентраций адреналина на миокард желудочков при стрессе различного генеза. По сравнению с нормой кон­центрация катехоламинов может быть повы­шена в 34 раза, значительно превышая тако­вую у больных с острым инфарктом мио­карда или сердечной недостаточностью [19]. Од­нако такие показатели регистрируются не всегда. Период полураспада адреналина со­ставляет 3 минуты, а больные могут посту­пать в клинику через сутки, двое...

При физиологических и надфизиологических концентрациях норадреналин, высвобождаемый из симпатических нервных окончаний, действует на кардиомиоциты желудочков в ос­новном через β1-АР, оказывая положительное инотропное и хронотропное действие. Данный эффект возникает в результате каскада биохимических реакций, за­пускаемых вследствие изменения конформации белка Gs за счет образования комплекса гормон-рецептор, что приводит к активации аденилатциклазы и, как следствие, к увеличению концентрации цАМФ. Последний активирует протеинкиназу А, которая фосфорилирует несколько участвующих в этой цепи внутриклеточных мишеней, изменяя скорость регулируемых ими процессов и приводя к увеличению сократительной способности кардиомиоцитов («оглушение» миокарда). При этом происходит спазм коронарных артерий, нарушение функции микрососудистого русла сердца. При электронной микроскопии обнаруживается повреждение базальной мембраны митохондрий, фиброз, некроз, отек и гибель клетки. При снижении концентрации адреналина функция миокарда восстанавливается [20].

Клиника и диагностика. Больные предъявляют жалобы на приступ острой загрудинной боли, боли в левой половине грудной клетки, одышку, сердцебиение, симптомы расстройства мозгового кровообращения (тошнота, рвота, головокружение, эпилептиформный припадок, синкопэ), возникшие, как правило, после стресса [21, 22, 23, 24]. При этом на ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST в грудных отведениях, максимально в V2-3, с последующим удлинением интервала QT, инверсия и увеличение амплитуды зубца Т [21, 25]. Изменения на ЭКГ могут сопровождаться повышением уровней маркеров некроза миокарда [21, 26]. Уровни катехоламинов повышаются редко. По данным ЭхоКГ определяется дисфункция и дискинезия ЛЖ, затрагивающие верхушку и часто межжелудочковую перегородку, не вовлекая в процесс базальный миокард [21, 25]. При вентрикулографии, магнитно-резонансной томографии выявляются изменения полости ЛЖ, которые по форме напоминают такоцубо. При аортокоронарографии окклюзии, аномалии сосудов не определяются.

Дифференциальный диагноз. Так как КМП такоцубо имитирует приступ острого коронарного синдрома, в первую очередь необходимо исключить последний. При стресс-индуцированной КМП отсутствуют поражения коронарных артерий. Также необходимо провести дифференциальный диагноз между кардиальными (перикардит, КМП, патология клапанов, расслаивающаяся аневризма аорты, коарктация аорты, цереброваскулярная недостаточность) и внекардиальными состояниями (инфаркт легких, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, плеврит, пневмоторакс, эзофагоспазм, холецистит, патология позвоночных дисков, воспаление межреберных мышц, остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, серповидноклеточная анемия), при которых может наблюдаться подобная симптоматика.

Течение, осложнения, прогноз. Несмотря на яркую клиническую и электрокардиографичекую симптоматику, прогноз заболевания благоприятный: у 95% пациентов наблюдается полное восстановление функции ЛЖ в течение 4-8 недель, риск рецидивов составляет 1-10% [27]. Однако по данным литературы у 20% пациентов наблюдаются осложнения, такие как сердечная недостаточность, перикардит, нарушение ритма и проводимости, кардиогенный шок, остановка сердца и внезапная смерть [17]. Смертность составляет от 1 до 3,2% [21].

Лечение не разработано. Терапия симптоматическая, в первую очередь – устранение причины, вызвавшую стресс (психический, физический, эмоциональный, эндогенный и др.). Поскольку симпатоадреналовая активация является основной в патогенезе КМП такоцубо, для лечения и профилактики рецидивов предпочтительна длительная терапия β-адреноблокаторами с α-адренергической активностью (например, карведилол). До восстановления сократительной функции ЛЖ рекомендуют ингибиторы АПФ. Учитывая риск развития тромбообразования используют также антикоагулянты.

Собственные наблюдения. Под наблюдением находилось 3 подростка 14, 16, 17 лет, которые поступали в кардиологический центр Областной детской клинической больницы г.Харькова за период 2008-2009 гг. с жалобами на загрудинные боли, сердцебиение, одышку.

Заболевание дебютировало после психоэмоционального стресса (конфликт со сверстниками, сдача вступительных экзаменов, сельхозработы). Все дети поступали в клинику на 1- 3 сутки с диагнозом острый коронарный синдром.

В анамнезе жизни обращала на себя внимание отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца). При объективном исследовании отмечались тахикардия до 120 за 1 мин., повышение АД до 150/90 мм рт.ст., других изменений со стороны ССС выявлено не было. Уровни маркеров повреждения миокарда – тропонина І и КФК-МВ – не повышались – 0,03 нг/мл и 8,0 ед/л соответственно (норма КФК-МВ до 25, тропонина І 0-0,5); уровень адреналина – в норме.

По данным ЭхоКГ определялась дисфункция, дискинезия левого желудочка, затрагивающие верхушку и межжелудочковую перегородку. При аортокоронарографии – окклюзии, аномалий сосудов не выявлено.

Р
  1   2   3   4   5

Похожие:

Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconОсобенности труда несовершеннолетних
Оборудование: учебник, электронный вариант теста, электронная презентация «Особенности принятия на работу несовершеннолетних», электронный...
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconКлинико-эпидемиологический и терапевтический контроль злокачественных новообразований у детей и подростков
Работа выполнена в фгу «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconБендамустин: новый взгляд на терапию хронического лимфолейкоза и индолентных лимфом
Фгу федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconТруд и здоровье подростков ограничение труда подростков
Большинство из этих ребят еще не достигли совершеннолетия. Поэтому в силу специфики особенностей строения организма и восприимчивости...
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconВлияние компьютерных игр на агрессивность подростков
На наш взгляд, сейчас основное зло для подростков видится в компьютерных играх агрессивного содержания. Обилие разнообразных игр...
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий icon«Летняя трудовая занятость подростков мо «Город Пикалево» в 2012 году» в целях
В целях организации летней трудовой занятости подростков из малообеспеченных семей, семей, находящихся в социально опасном положении,...
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconВодоросли. Мхи. Папоротники. Вариант Выберите верный вариант ответа

Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconГуз «Краевой клинический наркологический диспансер»
Гуз «Краевой клинический наркологический диспансер», расположенный по адресу: 355042, Россия, г. Ставрополь, ул. Доваторцев, 54,...
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconПсихологические факторы и коррекция отклоняющегося поведения подростков
Исследование с целью выявления мнения подростков к проблеме подростковой преступности
Кардиомиопатия такоцубо у подростков – новый клинический вариант неклассифицируемых кардиомиопатий iconГосударственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «пятигорский государственный лингвистический университет» Факультет английского языка
Введение Проблемы воспитания и социо культурного развития подростков Влияние сми на социо- культурное развитие подростков Эмпирическое...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©knu.znate.ru 2013
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница