Гастроэнтерология: язвенная болезнь




Скачать 291,5 Kb.
НазваниеГастроэнтерология: язвенная болезнь
страница2/3
Дата конвертации05.11.2016
Размер291,5 Kb.
ТипДокументы
1   2   3

Рак желудка. Между инфицированностью Hp и развитием хронического гастрита существует сильная корреляционная связь. При хроническом гастрите наблюдаются атрофия желудка и кишечная метаплазия, являющаяся предраковым состоянием. Однако обнаружение Нр в биоптатах рака желудка очень проблематично в связи с выраженной атрофией желудка и кишечной метаплазией, при которых невозможно поддержание популяции микроорганизма.

При этом эпидемиологические исследования показали, что распространенность Hp часто выше в регионах с высокой распространенностью рака желудка.

Из результатов проспективных исследований вытекает, что у лиц с серологически доказанным наличием инфекции риск развития рака желудка достоверно выше.

Более того, серологические исследования позволили выявить факт инфицирования Hp в прошлом у большого числа страдающих раком желудка. В связи с наличием вероятной связи между инфицированностью Hp и развитием рака желудка в 1994 году экспертами ВОЗ этот микроорганизм занесен в 1 класс канцерогенов (класс достоверных канцерогенов) .

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностические тесты, направленные на выявление Hp, сведены в таблице 3.1.

Существует два типа тестов - инвазивные и неинвазивные. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии указанные исследования должны проводиться не ранее пятой недели после ее завершения Инвазивные тесты Все эти исследования требуют проведения гастроскопии с биопсией желудка, при этом имеется три метода выявления Hp: ·

культуральный ·

гистологический ·

быстрый уреазный тест Культуральный метод Наличие даже одной бактерии в биоптате ведет к росту нескольких колоний, что позволяет установить точный диагноз. Культуры бактерий инкубируются в микроаэробной среде при температуре 370 С в течение 10 дней после чего проводится микроскопическая или биохимическая идентификация вида выросших бактерий.

Гистологический метод. Гистологичсекое исследование позволяет установить точный диагноз, особенно в сочетании с культуральным методом или быстрым уреазным тестом.

При этом необходимо иметь в виду, что результаты исследований зависят от опытности специалиста, который их проводит. Специфичность гистологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества бактерий Hp.

Биоптат фиксируется в формалине. При использовании, например, серебросодержащих красителей, в частности красителя Вартина-Старри, и ткани и микроорганизм селективно окрашиваются, что помогает идентификации. В случае микроскопического исследования биоптата обычно просматривают несколько полей зрения. Исследование более одного препарата увеличивает чувствительность исследования.

Быстрый уреазный тест Используемый в качестве скринингового метода во время проведения эндоскопического исследования уреазный тест позволяет получить результат в течение часа.

При инкубировании биоптата в течение 24 часов чувствительность теста увеличивается.

Биоптат желудка инкубируется в агаровой среде, содержащей мочевину. При наличии в биоптате Hp его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Тест-система CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) позволяет производить уреазный тест.

Неинвазивные тесты Существует 2 разновидности неинвазивных метода выявления микроорганизма: ·

обнаружение в биологических жидкостях антител к нему ·

уреазный тест ОБНАРУЖЕНИЕ АНТИТЕЛ К Hр Антитела, вырабатываемые в ответ на инфицирование Hp, могут обнаруживаться в сыворотке и плазме крови, слюне и моче.

Данный метод наиболее информативен для выяснения инфицированности микроорганизмом при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Hp в настоящий момент.

Имеется несколько модификаций этого теста, а именно- ELISA (ферментный иммуносорбентный метод) , реакции фиксации комплемента, бактериальной и пассивной гемагглютинации, а также метод иммуноблоттинга.

Список коммерческих серологических китов включает в себя Quick Vue™(Quidel Corporation) , Helistal ™(Cortecs Diagnostics) , Helitest Lab™(Cortecs Diagnostics) и Pylori Tek ™(Bainbridge Sciences, дистрибьютер- Diagnostic Products Corporation) .

УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ

Наличие инфекции Hp в желудке определяется по активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациенту перорально вводится раствор, содержащий меченную 13С или 14С мочевину. В присутствии Hp фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченным изотопом углерода (13С или 14С) , уровень которого и определяется методом массовой спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счетчика соответственно.

Таблица 3.1 Сравнение диагностической ценности тестов для вывления Hp Метод Преимущества Недостатки Применение Культуральный Биопсия Точность идентификации Чувствительность к антибиотикам может быть определена in vitro Необходимость неоднократного проведения исследования Высокая стоимость Необходимость наличия специальных сред, требующих много времени для получения результата Прием антибиотиков последнего поколения или ИПН может вести к ложноотрицательным результатам Установление диагноза Диспансерное наблюдение после проведения эрадикационной терапии Гистологический Биопсия Доступность "Золотой стандарт" Необходимость неоднократного проведения исследования Высокая стоимость Необходимость наличия специальных сред, требущих много времени для получения результата Прием антибиотиков последнего поколения или ИПН может вести к ложноотрицатель-ным результатам Установление диагноза Оценка состояния слизистой оболочки желудка Диспансерное наблюдение после проведения эрадикационной терапии ИПНингибиторы протонового насоса ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В настоящее время выявление Hp требует проведения эрадикационной терапии лишь при наличии четких показаний к ней.

В феврале 1994 года согласительная группа Национального Института Здравоохранения (НИЗ) из США выработала рекомендации по ограничению показаний к проведению эрадикационной терапии у больных с язвенной болезнью. Позже, в 1996 году в Маахстрихте (Нидерланды) эти рекомендации были модифицированы.

Ниже приводятся рекомендации, общие для обеих групп: ·

Пациентам с язвенной болезнью и наличием Hp требуется назначение антибактериальных и антисекреторных препаратов как сразу после установления диагноза, так и в случае обострения заболевания.

(Поддерживающие дозы антисекреторных препаратов показаны больным с анамнестическими данными о желудочно-кишечном кровотечении) . Hp- инфицированные лица с пептической язвой, длительно получающие антисекреторные препараты или имеющие рефрактерность к ним, также должны принимать антибактериальные препараты.

Эрадикационная терапия желательна также и у больных с НЯД после полного дифференциально- диагностического исследования ·

Утверждение о наличии взаимосвязи с инфицированности Hp и раком желудка требует дальнейшего уточнения.

Не получено убедительных доказательств связи между инфекцией Hp и развитием рефлюксэзофагита, а также язв, индуцированных приемом НПВП. Однако имеются веские основания утверждать, что эрадикация Hp снижает риск развития других осложнений пептической язвы, в частности повторного кровотечения.

При лечении таких больных необходима полная уверенность в том, что эрадикационная терапия была успешной. Это диктует необходимость проведения контрольного исследования через 4 недели и через 6 месяцев после ее окончания, а также антисекреторной терапии в поддерживающих дозах.

Практически, если взрослый пациент с неосложненной дуоденальной язвой не принимает НПВП, его тестирование на инфицированность Hp смысла не имеет, так как результат неизменно будет положительным.

Необходимо также отметить, что Hp не является единственным фактором риска развития пептической язвы. Ниже приводится список еще нескольких из них: ·

Повышенная кислотность желудка ·

Группа крови I (0) ·

Табакокурение ·

Прием ульцерогенных препаратов, например НПВП ·

Психологический стресс ·

Наличие сопутствующих заболеваний, например хроническая дыхательная недостаточность, хроническая почечная недостаточность ·

Наследственная предрасположенность Таким образом, кроме проведения эрадикационной терапии, необходимы изменение образа жизни, в частности прекращение курения, и отмена НПВП.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

При наличии показаний к проведению эрадикационной терапии обычно назначают антисекреторный препарат в сочетании с антибиотиком, что объясняется следующими причинами: ·

Некоторые эффективные в отношении Hp антибиотики менее стабильны в кислой среде, а их эффект потенцируется антисекреторными препаратами ·

Для заживления язвы необходима соответствующая среда, которая достигается приемом этих препаратов АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ На сегодняшний день имеется три группы антисекреторных препаратов: антагонисты Н2-рецепторов, ингибиторы протонового насоса и ПИЛОРИД.

Антагонисты Н2-рецепторов (АГР) Точкой приложения препаратов этой группы являются рецепторы клеточных мембран, но они также способны подавлять секрецию кислоты и увеличивать рН желудочной среды. Они способствуют заживлению язвы, но не обладают антибактериальной активностью. Кроме Ранитидина (Glaxo Wellcome) , в эрадикационной терапии используются Фамотидин (Yamanouchi, Япония) и Низатидин (Lilly, США) .

Ингибиторы протонового насоса Препараты этой группы мощных антисекреторных препаратов действуют непосредственно на париетальные клетки желудка. В экспериментах in vitro они оказывали очень слабый эффект в отношении Hp. Наиболее широко известным препаратом этой группы является Омепрозол (Astra, Швеция) , но используются также Иансопрозол (Takeda, Япония) и Пантопразол (Byk Gulden, Германия) ·

ПИЛОРИД (см. ниже) АНТИБИОТИКИ Огромное количество антибиотиков прошли испытание на активность по отношению к Hp. Ниже приводится список доказавших свою эффективность антибиотиков: ·

Кларитромицин- высокоэффективный прерпарат из группы макролидов; обладает кислотоустойчивостью и хорошо всасывается из желудочнокишечного тракта (ЖКТ) ·

Амоксициллин- препарат из группы пенициллина, часто используемый в эрадикационной терапии; кислотоустойчив, но менее активен по отношению к Hp, чем кларитромицин. Для большего эффекта его комбинируют с метронидазолом или тинидазолом ·

Метронидазол, тинидазол. Эти антибиотики из группы имидазолов имеют сходную химическую структуру. Их бактерицидный эффект проявляется при низких значениях рН, однако серьезную проблему представляет рост резистентности Hp к антибиотикам. Следовательно, они часто применяются в комбинации с одним или двумя антибиотиками из других групп ·

Тетрациклин Данный препарат используется в комбинации, как минимум, с еще одним антибиотиком и чаще всего вместо амоксициллина.

ВИСМУТ Соли висмута, особенно субсалицилат (Пептобисмол™, Procter & Gamble, США) уже давно используется для купирования симптомов диспепсии. Висмут оказывает слабый эффект в отношении Hp. Антимикробная активность солей висмута объясняется их водорастворимостью. Другими их достоинствами являются способность заживлять слизистую желудка и их защитные свойства. При приеме висмута возможно временное потемнение языка и стула. В середине 1970-х годов наблюдались редкие случаи энцефалопатии, вызванные приемом висмута, в основном, во Франции и Австралии, где препарат назначался длительно и в высоких дозах- значительно превышающих те, которые необходимы для эрадикации Hp.

Коллоидный висмута субцитрат(CBS, Де-Нол) -другая соль висмута, позволяющая в комбинации с двумя антибиотиками, а иногда еще и с антисекреторным препаратом, в приемлемом числе случаев добиться эрадикации Hp.

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ Антибиотикорезистентность Hp становится серьезной проблемой в проведении эрадикационной терапии. Резистентность можно подразделить на первичную (внутреннюю) и вторичную (приобретенную) : ·

Первичная вызывается штаммами Hp, резистентными до начала проведения эрадикационной терапии ·

Вторичная предполагает резистентность, развившуюся в ходе безуспешной эрадикационной терапии. Резистентность к метронидазолу связывают с неудачным лечением. Наблюдается выраженное географическое различие в частоте резистентности к метронидазолу, что отражает различную широту применения этого препарата в различных странах. Данные исследований свидетельствуют о том, что резистентность Hp к метронидазолу в мире растет и в некоторых странах сможет достичь цифр свыше 80%.

Устойчивость Hp к другим антибиотикам, в том числе к кларитромицину, также обнаружена, но в меньшей степени (для кларитромицина в Западной Европе она составляет 5-10%) .

ПИЛОРИД НОВОЕ ХИМИЧЕСКОЕ СОЕДИНЕНИЕ ПИЛОРИД (ранитидин висмута цитрат) - новое химическое соединение с уникальным сочетанием свойств: ·

Активности в отношении Hp ·

Подавление секреции кислоты в желудке ·

Защитные свойства по отношению к слизистой оболочке желудка ПИЛОРИД обладает уникальными физико-химическими свойствами, отличающимися от свойств простой смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата. Таким образом, ПИЛОРИД отличается ·

Физико-химическими свойствами ·

Биологическими свойствами.

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Физикохимические свойства, значительно отличающие ПИЛОРИД от простой смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата, сводятся к следующим: ·

Температура плавления ·

Спектроскопические параметры (в частности характер дифракции и спектры ядерно- магнитного резонанса, ЯМР) ·

Водорастворимость- висмута цитрат изолированно или в присутствии ранитидина гидрохлорида практически нерастворим в воде. ПИЛОРИД же полностью растворяется при рН 4.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Биологическими свойствами, отличающими ПИЛОРИД от смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата, являются его активность по отношению к Hp и подавление образования пепсина Активность в отношении Hp Минимальная подавляющая концентрация (МПК) ПИЛОРИДа по отношению к Hp приблизительно равна половине той, которой обладает эквимолярная смесь ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата. (Таблица 4.4) .

Увеличение антимикробной активности препарата связана с растворимостью солей висмута.

Таблица 4.4 Сравнение активности ранитидина висмута цитрата и смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата in vitro по отношению к 14 штаммам Hp Лечение Средняя геометрическая МПК а (мг/ л) Ранитидин висмута цитрат 12,5 Висмута цитрат 20,2в Ранитидина гидрохлорид+ висмута цитратб 25,7в аКонцентрация ионов висмута; б в конценрациях, эквимолярных таковым в ранитидине висмута цитрата; вр<0,01 по сравнению с ранитидином висмута цитрата ПОДАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕПСИНА Пепсин, фермент участвующий в распаде белков, считается важным фактором развития пептической язвы. Пепсин человека существует в нескольких изомерных формах, при этом пепсин 1 получил название ульцерогенного пепсина. В экспериментах in vitro ПИЛОРИД значительно ингибирует активность пепсина. (Рис. 4.5) .

Суспензия ранитидина и висмута цитрата изолированно или в сочетании друг с другом не оказывают значимого эффекта ни на один из изоферментов пепсина.

ВИСМУТ Благодаря наличию висмута в ПИЛОРИДе этот препарат оказывает антибактериальное действие по отношению к Hp и снижает активность пепсина (in vitro) , а также, по не ясному пока механизму, оказывает протективный эффект на слизистую оболочку желудка. ПИЛОРИД был разработан с тем рассчетом, что при растворении в желудке он обеспечивает высокую концентрацию висмута в нем.
1   2   3

Похожие:

Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconУ больного язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это довольно распространённое заболевание желудочно-кишечного тракта
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconГастроэнтерология: язвенная болезнь
Этиологическая роль бактерий в развитии пептической язвы предполагается уже давно. В 1893 году впервые заговорили об обнаружении...
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconЯзвенная болезнь хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка либо
Язвенная болезнь хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки...
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconЯзвенная болезнь хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка либо
Язвенная болезнь хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки...
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconТема лекции
Жкт: язвенная болезнь (с пенетрацией в поджелудочную железу), дуоденостаз орагнический, функциональный
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconСреди заболеваний желудка наибольшее значение имеют хронический гастрит, язвенная болезнь и рак
Развивается вследствие раздражения слизистой оболочки алиментарными, токсическими, микробными факторами
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconРасписание лекций в весерннем семестре 2011-2012 учебного года 435 а, б
Язвенная болезнь, хронические гастриты доц. О. Н. Андреева 28. 02. Нагноительные заболевания лёгких проф. А. В. Фандеев
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconПоддержка иммунной с-мы (кошачий коготь)
Показания: геморрой, вирусные инфекции ( в том числе спид), цирроз печени, язвенная болезнь желудка и 12-п кишки, кандидоз, предменструальный...
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconТема №10: уход при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология
Гастроэнтерология – раздел медицины, изучающий патологию пищеварительной системы, методы диагностики и лечения заболеваний органов...
Гастроэнтерология: язвенная болезнь iconЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при нерезком обострении и в период выздоровления
Физиологически полноценная диета с ограничением сильных возбудителей секреции желудка, слизистой оболочки, долго задерживающихся...
Разместите кнопку на своём сайте:
Библиотека


База данных защищена авторским правом ©knu.znate.ru 2013
обратиться к администрации
Библиотека
Главная страница